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弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤（DLGNT）是一类胶质神经元肿瘤，弥漫性累及软脑膜，由少突胶质细胞样细胞组成，分子特征为染色体臂 1p 缺失、1p/19q共缺失和MAPK信号通路基因改变（KIAA1549-BRAF融合最常见）。总体预后良好，现有研究通过甲基化数据将DLGNT肿瘤分为MC-1和MC-2亚型，其中MC-1亚型预后较好。 本文介绍一例儿童患者因Dandy-Walker 综合症接受手术治疗，初步诊断是毛细胞星形细胞瘤伴软脑膜转移，根据SIOP-LGG 2004 方案进行治疗，治疗期间MRI显示部分反应，直至85周没有进展。停止治疗后8个月影像学显示疾病进展，同时伴有脑膜转移。活检样本免疫组化结果显示：GFAP、P53、ATRX、S100、突触素等表达阳性，Ki67为80%-90%。同时检出有1p36.3拷贝数缺失和KIAA1549-BRAF融合，但没有检出19q3.3拷贝数缺失，NGS检测结果未发现其他基因变异。肿瘤的甲基化阵列分析结果显示DLGNT MC-2亚型。在接受长春碱单药治疗后出现疾病进展，后采用放射治疗，MRI显示部分反应并在治疗后7个月内疾病稳定。随后出现腹水等提示大网膜转移，同时出现髂骨和股骨病变，免疫组化结果显示MAP2、S100和突触素阳性，提示DLGNT转移。再次进行药物治疗（长春碱、曲美替尼），治疗3周后死亡。 从腹水中分离的细胞培养成源自患者的细胞株 ( patient-derived cell lines , PDCLs )。细胞株保留KIAA1549-BRAF融合，WGS数据显示1p拷贝数缺失、1q拷贝数扩增和CDKN2A/B纯合缺失，未发现IDH、TERT、BRAF V600E等基因变异。 将原发肿瘤样本、腹水样本及PDCL样本进行甲基化测序，与173例参考样本的甲基化数据进行比对分析发现原发性肿瘤和PDCL样本和MC-2亚型聚集，但腹水样本没有和MC-2亚型聚集，这可能是由于样本微环境导致的。原发性肿瘤具有 9p 拷贝数缺失，但没有局灶性CDKN2A/B纯合缺失。在腹水样本和PDCL样本中出现局灶性CDKN2A/B纯合缺失。 在进行细胞毒性测定实验发现PDCL对患者接受的治疗（长春碱、曲美替尼、放疗）敏感，但对于DRD调节剂药物ONC206、ONC212和EZH2抑制剂GSK343药物敏感性较低。在PDX模型中出现了PDCL样本相似的敏感性特征。 总  结 本文通过介绍一例分子特征是KIAA1549-BRAF融合、1p拷贝数缺失、1q拷贝数扩增的弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤（DLGNT）病例，同时出现转移的具有侵袭性，并对这例样本细胞进行PDCL培养以及药物敏感性验证。目前对于这类具有侵袭性、发生转移的DLGNT尚未有明确、详细的报道，同时PDCL模型具有这类侵袭性肿瘤的分子特征，可用于后续研究。 参考文献 Messiaen J, Claeys A, Shetty A, Spans L, Derweduwe M, Uyttebroeck A, Depreitere B, Vanden Bempt I, Sciot R, Ligon KL, Jones

脑膜瘤起源于蛛网膜帽状细胞，是中枢神经系统最常见的原发性肿瘤，大约占其中的39%[1]。按照最新的WHO中枢神经系统分类指南，绝大多数（~80%）的脑膜瘤是良性的1级脑膜瘤，可以通过手术的方式直接切除，少部分（~20%）高级别脑膜瘤（WHO 2级和3级）呈侵袭性生长，术后5年复发率高达50-80%[2, 3, 4]。然而少部分1级脑膜瘤也表现为侵袭性生长，可侵犯周围组织，包括脑侵袭（Brain Invasion）、骨侵袭、血管周围间隙侵袭[5]。有脑侵袭的脑膜瘤就为术中肿瘤残留和复发提供了潜在可能，因此2016年的第四版修订版中枢神经系统肿瘤分类指南就将脑侵袭作为2级非典型脑膜瘤的独立诊断标准[6]。 脑侵袭性脑膜瘤的认识过程 对于脑膜瘤脑侵袭最早的认识来自于1989年，Nakasu首先在2例与脑膜瘤相邻的脑组织中发现了脑膜瘤的细胞[7]。1997年，Perry等人首次将脑侵袭性脑膜瘤定义为脑膜瘤呈指状或结节状突出进入相邻脑实质内，且与脑实质之间缺乏软脑膜层，这也是目前应用最为广泛的定义。此外，Perry等人还发现具有脑侵袭特征的1级脑膜瘤预后与2级脑膜瘤相似（图1）[8]。直到近20年后的2016年第四版修订版中枢神经系统分类指南才正式将具有脑侵袭特征的1级脑膜瘤分类为2级非典型，其主要依据就是1997年Perry等人的研究[6]。 然而，脑侵袭对1级脑膜瘤预后的影响并未就此盖棺定论，自2016年以来，反而激起了大量对除脑侵袭外其它特征为良性（brain-invasive otherwise benign, BIOB）的脑膜瘤与普通1级脑膜瘤预后比较的研究。如表1所示，大多数研究都认为BIOB脑膜瘤与普通1级脑膜瘤在预后上无差异。事实上，由于对脑侵袭脑膜瘤的诊断标准不同，以及术中取材和术后病理诊断的影响，脑侵袭对1级脑膜瘤预后的影响尚有争议。 脑侵袭性脑膜瘤的诊断 目前对脑侵袭性脑膜瘤的定义缺乏统一的标准，导致脑侵袭性脑膜瘤在不同文献中的发生率差异较大（5%-78%），随脑膜瘤级别而升高，3级脑膜瘤可达70%-100%[9]。目前采用得最多的定义如图2 A和B所示，脑膜瘤呈指状或结节状的突入脑组织中，且脑膜瘤和脑组织之间缺乏软脑膜结构。但是也有研究认为如C图所示，这样单个脑膜瘤细胞进入脑组织也属于脑侵袭，甚至还有文章认为，脑膜瘤侵入脑血管周围间隙也属于脑侵袭，这就造成了对脑侵袭性脑膜瘤本身的诊断标准差异较大。但是对于一些与脑侵袭相关的临床因素，目前普遍认为瘤周水肿体积是与脑侵袭独立相关因素，并在影像组学中得到了验证[10]。此外，术中取材也可能对术后病理诊断脑侵袭产生影响，例如2020年，Felix Behling等人回顾性分析了1741例脑膜瘤患者，将手术记录中“肿瘤侵袭性生长”或“软脑膜-蛛网膜结构破坏”作为术中诊断脑侵袭的标准，再与病理结果进行对比，结果发现23.7%的脑膜瘤在术中发现有脑侵袭，而在术后病理结果中仅为4.8%，但两者均可预测预后[11]。对于两者之间存在明显差异的原因，研究人员认为可能来源于样本取材不一致，即除非获得完整的肿瘤-皮质界面以明确脑侵袭，否则会漏诊脑侵袭性脑膜瘤。 脑膜瘤脑侵袭的过程 脑膜瘤脑侵袭的过程大致可分为细胞外基质和基底膜降解、脑膜瘤细胞进入脑实质，以及脑膜瘤细胞在脑实质内定植并生成血管和增殖三步（图3）[12]。首先，在脑膜瘤脑侵袭之前，脑膜瘤细胞骨架需要迁移聚集至细胞周围，形成伪足。目前有研究发现高级别和侵袭性脑膜瘤中cortactin、fascin-1、transgelin和Rho家族蛋白高表达并活化，参与肌动蛋白重塑和伪足形成[13, 14]。此外，脑侵袭性脑膜瘤细胞表面会高表达整合素和钙黏蛋白，这两种受体可以与细胞外基质中的多种配体结合，结合后会进一步改变细胞骨架，使之前形成的伪足作为细胞运动的锚点，促进肿瘤细胞向基底膜运动[5]。在脑膜瘤细胞的伪足接触到基底膜后，会通过分泌蛋白水解酶来降解基底膜。目前研究发现在脑膜瘤当中发挥作用的主要包括半胱氨酸蛋白酶、尿激酶型纤溶酶原激活剂和基质金属蛋白酶三种[12]。最后，脑膜瘤细胞在进入脑实质后，通过自分泌和旁分泌的方式，释放EGFR、bFGF和VEGF等，实现在脑实质内的定植和生成血管（图4）[15]。 脑侵袭性脑膜瘤的治疗 脑膜瘤脑侵袭是一个复杂的过程，如图4所示针对其中某个环节的抑制理论上可以实现抑制脑侵袭性脑膜瘤的生长。然而在目前的回顾性研究和2期临床试验中，仅靶向VEGF的贝伐单抗和靶向EGFR的拉帕替尼被发现有效，其药物的有效性还需要进一步的临床试验来验证[12]。也有研究认为PD-1/PD-L1介导的免疫逃逸可能参与脑膜瘤脑侵袭，且PD-L1的表达水平随脑膜瘤级别而升高[15]。2022年的美国布莱根妇女医院进行的一项临床试验中，就采用了纳武单抗（nivolumab）治疗25例经过多次手术的高级别脑膜瘤患者，结果仅1例患者出现缓解，3例患者有免疫应答[16]。脑膜瘤细胞表面会高表达孕激素受体，2015年美国一项双盲的3期临床试验就采用了孕激素受体拮抗剂米非司酮作为激素替代治疗复发或残留的脑膜瘤，结果发现孕激素替代治疗不能控制脑膜瘤的生长[17]。辅助放射治疗是防止肿瘤复发的一种常用治疗方式，虽然在脑膜瘤中的作用还有争议，但是对于无法通过肉眼或影像学检查发现的微小残留病灶，辅助放射治疗可能延缓或防止复发。近3年来有三项研究评估了对侵袭性脑膜瘤采取放射治疗的效果，结果也显示出了矛盾的结果[18, 19, 20]。 小 结 首先，目前对于脑侵袭性脑膜瘤的定义还有争议，且由于术中取材和术后病理诊断的不一致，使得脑膜瘤脑侵袭存在漏诊可能，导致脑侵袭是否对1级脑膜瘤的预后产生影响还未达成统一意见。目前脑膜瘤虽然缺乏系统性治疗措施，但是对于药物的筛选以及对药物敏感性患者的筛选可以在将来找到适合于某种药物的特定的脑膜瘤人群。放射治疗理论上可以降低脑侵袭性脑膜瘤患者术后的复发风险，但是盲目地采取放射治疗可能会反而使患者遭受放射相关的神经功能废损等，因此需要找到适合放射治疗的脑侵袭性脑膜瘤，或者是适合的放射治疗方式就显得至关重要。 参考文献 [1] Ostrom QT, Cioffi G, Waite K, et al. CBTRUS Statistical Report: Primary Brain and

脑膜瘤是颅内常见的良性肿瘤，现有研究表明不同预后的脑膜瘤存在不同的驱动基因，包括NF2、AKT1、TRAF7、KLF4等基因。TRAF7基因是具有E3泛素连接酶活性的促凋亡N端RING和锌指结构域蛋白，在其C末端包含7个WD40重复序列，TRAF7通过WD40结构域与不同分子（例如MEKK3）相互作用，影响肿瘤的发生发展。 TRAF7基因在约25%的脑膜瘤中发生突变，但在特定亚型和肿瘤解剖学位置会出现TRAF7基因的高突变，如在分泌型脑膜瘤中多出现TRAF7和AKT1基因共变异，在组织学形态是上皮样脑膜瘤以及脑膜瘤位置处于基底这类脑膜瘤多出现TRAF7和KLF4基因共变异。但现有研究表明在肿瘤发生和发展阶段会出现不同基因变异。对于这两类共变异脑膜瘤，现有研究无法确定TRAF7和AKT1/KLF4哪个基因会先发生变异。 一例脑膜瘤患者出现双原发，通过对患者的两个独立病灶进行分子检测，结果显示有共同的基因：TRAF7 p.N520S突变。但也存在不同基因变异：在颅底位置出现AKT1基因热点变异，在凸面脑膜瘤出现KLF4基因热点变异，通过胚系分析表明TRAF7基因变异不是胚系变异。这一案例提示TRAF7基因可能是肿瘤发生早期事件，早于AKT1和KLF4基因变异。 为了探索和验证这一理论，入组28例共突变脑膜瘤患者样本（TRAF7/AKT1  n=13；TRAF7/KLF4  n=15），测序结果显示其中AKT1和KLF4基因均为热点突变（AKT1 p.E17K；KLF4 p.K409Q）,TRAF7基因在不同样本中的变异位点不同，最常见的变异位点是p.N520S/H/T（8/28）和p.K615E/T（5/28）。 目前现有研究认为突变丰度（VAF）可以在一定程度上反应基因变异的早晚，但通过对共突变脑膜瘤样本的测序变异丰度的对比没有太大差异，无法区分。 采用基于扩增子的单细胞测序技术对其中7例共突变样本（875000个细胞）进行检测。检测panel包括28个基因及TERT启动子区域覆盖。测序数据通过分析显示每个样本中有三个亚克隆：一个是野生型克隆（可能是间质细胞），一个克隆是携带TRAF7单突变，而KLF4或AKT1中没有任何突变（6/7个样本中检测到），以及另一个包含TRAF7和KLF4或AKT1共突变的克隆。其中一例样本中除了野生型和共突变两组克隆外，一个克隆仅携带KLF4突变。结果表明，在大多数情况下，TRAF7突变是在比KLF4或AKT1更早的阶段获得的。 肿瘤在生长过程中，经过多次分裂增殖，其子细胞呈现出分子生物学或基因方面的改变，从而使肿瘤的不同细胞特征不一致。基于这一特征通过对同一个肿瘤样本的不同细胞进行测序分析，从而确定肿瘤在发生发展过程中基因变异的顺序，通过单细胞NGS测序技术分析TRAF7和AKT1/KLF4共变异脑膜瘤样本中不同细胞的变异情况发现在多数情况下TRAF7基因突变要早于KLF4或AKT1基因变异。 作者介绍 徐州矿务集团总医院神经外科副主任 主任医师、医学博士、硕士生导师 江苏省医师学会神经介入分会委员 江苏省医师学会神经外科分会颅底肿瘤专业组组员 徐州医学会神经外科分会委员 主要研究方向为脑肿瘤及脑血管病的基础与临床，主要为颅底肿瘤，脑出血及动脉瘤等出血性疾病和颈动脉狭窄及搭桥等的缺血性疾病 第一作者及通讯作者发表SCI3篇及国内核心期刊文章数篇